Unimed/Mossoró deve custear tratamento de criança em SP

Um usuário do Plano de Saúde Unimed Mossoró ganha direito de fazer tratamento no Hospital Sírio Libanês, mesmo contendo cláusula no contrato que limita a cobertura do plano para as regiões norte e nordeste.

Os desembargadores da 3ª Câmara Cível destacaram que devido a doença do autor, na qual necessita de tratamento adequado em outra região, a Unimed Mossoró deve determinar que a Cooperativa Médica custeie todo o tratamento adequado a cura do autor, ampliando para a cobertura do plano, nas hipóteses de urgência e emergência.

Histórico

A criança nasceu no dia 25 de janeiro de 2008, na Casa de Saúde Dix-Sept Rosado em Mossoró e após 6 horas do nascimento já apresentou um quadro convulsivo, com crises aparentemente sem justificativas médicas, o que levou a ser transferido no dia 28 de janeiro de 2008 para Natal, onde foi recebido no Hospital Geral de Natal – PAPI, para averiguação dos motivos que o levaram a sentir citadas convulsões. Durante o período de internação, inúmeros foram os exames e procedimentos médicos ao qual foi submetido, e nesse período, o recém-nascido esteve por duas vezes na Unidade de Terapia Intensiva do PAPI, tudo com o objetivo de controlar às crises convulsivas que se mostravam de difícil controle.

A neuropediatra que acompanhou a criança em Natal, o encaminhou para avaliação do maior especialista do país, o dr. Fernando Kok - neuropediatra especialista em erros inatos, que também trabalha no único Centro de epilepsia do país, o Hospital Sírio Libanês.

Chegando em São Paulo, foram registrados inúmeros procedimentos de urgência no Hospital Sírio Libanês, e no 06 de março, o estado de saúde da criança agravou-se, de modo que durante um período de 24 horas foram registrados mais de 15 crises epilépticas e, em face disso, o mesmo teve que ser atendido mais de uma vez na unidade de pronto atendimento daquele hospital. Diante da gravidade do quadro clínico, a epileptologista Drª. Eliana Garzon determinou a internação do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva – UTI de mencionado hospital, bem como requisitou a realização de vários exames no intuito de concluir um diagnóstico preciso sobre a causa base das crises epilépticas do paciente.

A senhora M. F. R., mãe e representante da criança, argumentou que para ser atendida no Hospital Sírio Libanês, teve que entregar na direção do hospital um cheque de 40 mil reais, como espécie de caução caso a Unimed Mossoró não custeasse as despesas da criança. A mãe acrescentou que as crises atualmente foram controladas, por meio de medicação e dieta ministradas com substâncias importadas, vindas dos Estados Unidos, ao custo de U$ 180,00 (cento e oitenta doláres) cada recipiente, que é consumida em aproximadamente quatro dias. Assim, por mês, a criança necessita de algo em torno de U$ 1.350,00 um mil trezentos e cinqüenta dólares ou R$ 2.376,00 dois mil, trezentos e setenta e seis reais, considerado o dólar ao preço de R$ 1,76 (um real e setenta e seis centavos), argumento de sua mãe durante a instrução processual.

A Unimed Mossoró apresentou contra-razões requerendo o improvimento do recurso e alegando: a doença congênita desonera o plano de saúde do custeio do tratamento; a cooperativa médica recorrida não se enquadra como seguradora; a legalidade da cláusula territorial; e a ausência de credenciamento entre o Plano de Saúde e o Hospital Sírio Libanês.

Os desembargadores concederam efeito ativo ao agravo de instrumento para determinar a empresa que custeie todo o tratamento da criança, até a sua completa cura, em centro especializado para o tratamento de sua doença, atualmente só existente no Hospital Sírio Libanês e por meio da médica epileptologista Eliana Garzon e do médico Fernando Kok, especialista em erros inato (deficiência de metabolismo), independentemente da situação de urgência ou emergência apontados na decisão de primeira instância, bem como de limitação temporal. O processo de número ° 2008.002491 teve como relator o desembargador Amaury Moura.

Fonte: TJRN