Um usuário do Plano de Saúde Unimed Mossoró ganha direito de fazer tratamento no Hospital Sírio Libanês, mesmo contendo cláusula no contrato que limita a cobertura do plano para as regiões norte e nordeste.
Os desembargadores da 3ª Câmara Cível destacaram que devido a doença do autor, na qual necessita de tratamento adequado em outra região, a Unimed Mossoró deve determinar que a Cooperativa Médica custeie todo o tratamento adequado a cura do autor, ampliando para a cobertura do plano, nas hipóteses de urgência e emergência.
Histórico
A criança nasceu no dia 25 de janeiro de 2008, na Casa de Saúde Dix-Sept Rosado em Mossoró e após 6 horas do nascimento já apresentou um quadro convulsivo, com crises aparentemente sem justificativas médicas, o que levou a ser transferido no dia 28 de janeiro de 2008 para Natal, onde foi recebido no Hospital Geral de Natal – PAPI, para averiguação dos motivos que o levaram a sentir citadas convulsões. Durante o período de internação, inúmeros foram os exames e procedimentos médicos ao qual foi submetido, e nesse período, o recém-nascido esteve por duas vezes na Unidade de Terapia Intensiva do PAPI, tudo com o objetivo de controlar às crises convulsivas que se mostravam de difícil controle.
A neuropediatra que acompanhou a criança em Natal, o encaminhou para avaliação do maior especialista do país, o dr. Fernando Kok - neuropediatra especialista em erros inatos, que também trabalha no único Centro de epilepsia do país, o Hospital Sírio Libanês.
Chegando em São Paulo, foram registrados inúmeros procedimentos de urgência no Hospital Sírio Libanês, e no 06 de março, o estado de saúde da criança agravou-se, de modo que durante um período de 24 horas foram registrados mais de 15 crises epilépticas e, em face disso, o mesmo teve que ser atendido mais de uma vez na unidade de pronto atendimento daquele hospital. Diante da gravidade do quadro clínico, a epileptologista Drª. Eliana Garzon determinou a internação do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva – UTI de mencionado hospital, bem como requisitou a realização de vários exames no intuito de concluir um diagnóstico preciso sobre a causa base das crises epilépticas do paciente.
A senhora M. F. R., mãe e representante da criança, argumentou que para ser atendida no Hospital Sírio Libanês, teve que entregar na direção do hospital um cheque de 40 mil reais, como espécie de caução caso a Unimed Mossoró não custeasse as despesas da criança. A mãe acrescentou que as crises atualmente foram controladas, por meio de medicação e dieta ministradas com substâncias importadas, vindas dos Estados Unidos, ao custo de U$ 180,00 (cento e oitenta doláres) cada recipiente, que é consumida em aproximadamente quatro dias. Assim, por mês, a criança necessita de algo em torno de U$ 1.350,00 um mil trezentos e cinqüenta dólares ou R$ 2.376,00 dois mil, trezentos e setenta e seis reais, considerado o dólar ao preço de R$ 1,76 (um real e setenta e seis centavos), argumento de sua mãe durante a instrução processual.
A Unimed Mossoró apresentou contra-razões requerendo o improvimento do recurso e alegando: a doença congênita desonera o plano de saúde do custeio do tratamento; a cooperativa médica recorrida não se enquadra como seguradora; a legalidade da cláusula territorial; e a ausência de credenciamento entre o Plano de Saúde e o Hospital Sírio Libanês.
Os desembargadores concederam efeito ativo ao agravo de instrumento para determinar a empresa que custeie todo o tratamento da criança, até a sua completa cura, em centro especializado para o tratamento de sua doença, atualmente só existente no Hospital Sírio Libanês e por meio da médica epileptologista Eliana Garzon e do médico Fernando Kok, especialista em erros inato (deficiência de metabolismo), independentemente da situação de urgência ou emergência apontados na decisão de primeira instância, bem como de limitação temporal. O processo de número ° 2008.002491 teve como relator o desembargador Amaury Moura.
Fonte: TJRN